A1 CAPİTAL YATIRIM MENKUL DEĞERLER A.Ş

MASAK BEYAN FORMU

09/01/2008 tarihli ve 26751 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Suç Gelirlerinin Aklanması ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında Yönetmeliğin 17’nci maddesi gereği yapılan beyandır. A1 Capital Yatırım Menkul Değerler A.Ş. nezdinde açmış olduğum hesabımda başkası adına hareket etmediğimi beyan ederim. Saygılarımla,

Not: Başkası hesabına hareket ediliyor olması durumunda adına hareket edilen kişinin beyan edilmesi, adına hareket edilen kişinin adı, soyadı, doğum yeri ve tarihi, uyruğu, kimlik belgesinin türü ve numarası, adresi ve imza örneği, iş ve mesleğine ilişkin bilgiler, varsa telefon numarası, faks numarası, elektronik posta adresi ile Türk vatandaşları için bu bilgilere ilave olarak anne, baba adı ve T.C. kimlik numarası alınır.